الدكتور تامر الشربينى: مرض العملقة و تضخم الاطراف

مرض العملقة و تضخم الاطراف

مرض العملقة هو نمو الفرد الى معدلات فى طول القامة اعلى من المعدلات الطبيعية بالنسبة لمجتمعه و صفاته الوراثية بسبب زيادة افراز هرمون النمو قبل تمام البلوغ ( اى قبل تمام النمو الطولى لعظام الجسم) و يصاحب ذلك اعراض مرضية نتيجة زيادة نمو كلا من الجهاز المفصلى و الاعضاء الداخلية و ارتفاع معدلات الوفيات .

اما اذا كان بداية زيادة افراز هرمون النمو بعد تمام البلوغ فيكون طول القامة طبيعيا مع تضخم واضح بالطرفين العلوى و السفلى بالذات اليدين و القدمين و يعرف هذا المرض ب ( مرض تضخم الاطراف)

حجم المشكلة

معدل الاصابة بالمرض حوالى 3-5 حالات اصابة جديدة فى كل مليون من عامة الناس سنويا

معدل انتشار المرض حوالى (40 الى 130 ) بمتوسط 60 حالة فى كل مليون من عامة الناس

معدلات الوفاة بين المصابين بالمرض اعلى من معدلات الوفاة الطبيعية بحوالى من 2 الى 3 اضعاف

ترجع اسباب الوفاة الى امراض القلب و الاوعية فى 65 بالمائة من الحالات

امراض تنفسية فى 25 بالمائة و حوالى 15 بالمائة من الاصابة بالسرطان

متوسط عمر المريض عند التشخيص 40 عاما و يصيب هذا المرض كلا الجنسين بالتساوى

تنظيم افراز هرمون النمو

ينظم المهاد التحتى افراز هرمون النمو من خلايا هرمون النمو بالفص الامامى للغدة النخامية عن طريق اتزان محكم بين كلا من

العامل المحفز لافراز هرمون النمو
سوماتوستاتين او العامل المانع لافراز هرمون النمو

يعمل هرمون النمو عن طريق مستقبلات هرمون النمو فى كلا من الكبد و العظام مما يؤدى الى انتاج عامل النمو – 1 و الذى يعمل محليا فى انسجة العظام او يفرز بمجرى الدم من الكبد ليعمل على جميع انسجة الجسم

يفرز هرمون النمو فى صورة نوبات افراز حوالى 10 نوبات على مدار ال 24 ساعة و بمعدل اعلى خلال ساعات الليل

المستويات الطبيعية لهرمون النمو اثناء النهار اقل من 0.5 ميكروجرام / لتر بينما قد يصل مستواه خلال الليل الى 30 ميكروجرام / لتر

تنشا خلايا هرمون النمو من خلية ام لها القدرة على التميز الى خلايا هرمون اللبن او خلايا هرمون النمو و تمتلك القدرة على افراز كلاهما

الاسباب

ورم حميد بالغدة النخامية بخلايا هرمون النمو و تتميز هذه الاورام ببطء نموها لذلك عادة تظهر اعراض المرض بعد بلوغ 50 عاما من العمر

25 بالمائة من هذه الاورام تقوم بافراز هرمون اللبن بجانب هرمون النمو

اكثر من 70 بالمائة من هذه الاورام يتخطى حجمها 10 مم عند وقت التشخيص

اورام حميدة بالمهاد التحتى تقوم بافراز العامل المحفز لافراز هرمون النمو

الاعراض و العلامات المرضية

علامات المرض قد تتطلب اعوام و عقود قبل ان تصبح ظاهرة و عادة يتم تشخيص المرض بعد حوالى من 7 الى 10 اعوام بعد ظهور الاعراض

اعراض ناتجة عن وجود ورم بالغدة النخامية

صداع ( 40 بالمائة )

انكماش مجال الابصار ( 25 بالمائة )

ازدواج الرؤية او حول بالعينين

الجهاز المفصلى

بروز عظام الجبهة ( 75 بالمائة )
بروز الفك السفلى ( 75 بالمائة )
تضخم واضح باليدين و القدمين ( 85 بالمائة ) مما يؤدى الى
ضيق بالخواتم و الحاجة المتكررة لتوسيعها او حتى الاستغناء عن ارتدائها
ضيق الاحذية و الحاجة المتكررة لتغييرها لمقاسات اكبر على مدد متقاربة
الام و خشونة شديدة بالمفاصل ( 70 بالمائة )
يتاثر العامود الفقرى بالذات الفقرات العنقية و القطنية ( 50 بالمائة )
اختناق عصبى الكف او القدم ( 30 الى 50 بالمائة)
العملقة اذا كانت بداية زيادة افراز هرمون النمو قبل سن البلوغ

الجلد

زيادة افراز الغدد العرقية ( 50 بالمائة )
زيادة افراز الغدد الدهنية
ظهور زوائد جلدية

الجهاز التنفسى

اضطراب النوم
انسداد المجرى التنفسى العلوى اثناء النوم
زيادة النوم اثناء النهار

تضخم بالاعضاء

اللسان
الغدة الدرقية
الكبد و الطحال
البروستاتا

اعراض مرضية تخص الغدد الصماء و التمثيل الغذائى

مرض السكر (15 الى 45 بالمائة )
ارتفاع ضغط الدم
زيادة هرمون اللبن و افراز اللبن من الثدى (30 بالمائة )
ضغط ورم هرمون النمو على الفص الامامى للغدة النخامية يؤدى الى نقص بالهرمونات المحفزة لكل من الغدة الدرقية و الكظرية و الخصية و المبيضين مما يودى الى ما يسمى نقص او قصور مركزى بوظائف هذه الغدد (40 بالمائة )

70 بالمائة من المرضى يعانون من خشونة بالعامود الفقرى و المفاصل الكبيرة بالجسم مثل الركبتين و قد يحدث اعوجاج بالعامود الفقرى

60 بالمائة يعانون من ارتفاع بضغط الدم او اضطرابات بضربات القلب و تلف بصمامات القلب ( ارتجاع الصمامين الميترالى و ثلاثى الشرفات ) او هبوط بعضلة القلب

فقط الهبوط بعضلة القلب ممكن شفائه بالعلاج

يعانى اكثر من 50 بالمائة من المرضى بانسداد المجرى الهوائى اثناء النوم

كذلك يعانى مرضى العملقة من زيادة فرصة حدوث اورام القولون الى الضعف و لذلك يجب اداء منظار قولون بصفة دورية فى هؤلاء المرضى

التشخيص

قياس هرمون النمو بعد تثبيط مستواه باستخدام 75 جرام جلوكوز بالفم

فى الظروف الفسيولوجية (الطبيعية) ارتفاع مستوى السكر بالدم يقلل من افراز هرمون النمو الى ما دون 1 ميكروجرام / لتر

فى حالة وجود ورم هرمون النمو لا يقل افراز هرمون النمو الى هذا المستوى المتدنى و قد يحدث ارتفاع لمستوى هرمون النمو بدلا من الانخفاض المتوقع حدوثه

معامل النمو – 1

قد يقل انتاج عامل النمو – 1 فى حالات سوء التغذية و امراض الكبد و نقص افراز هرمون الغدة الدرقية و مرض السكرى

رنين مغناطيسى بالصبغة على الغدة النخامية

عند التشخيص اكثر من 75 بالمائة من الحالات يتجاوز قطر الورم اكثر من 10 مم

العلاج

ليست كل الاعراض و العلامات المرضية قابلة للتحسن او العودة لطبيعتها مع العلاج لكن الاعراض التى يمكن ان تتحسن بالعلاج تضم: تضخم عضلة القلب و ارتفاع ضغط الدم و مرض السكر و انسداد المجرى الهوائى اثناء النوم و اختناق عصب اليدين

اهداف العلاج

تقليل حجم الورم او استئصاله بالكامل
مستوى طبيعى من هرمون النمو
مستوى طبيعى من معامل النمو – 1
علاج المضاعفات

العلاج الجراحى

نسب النجاح

50 بالمائة فى حالة الورم الذى يتجاوز قطره 10 مم

80 بالمائة فى حالة الورم الذى يقل قطره عن 10 مم

تعتمد نسب نجاح الجراحة على

حجم الورم
خبرة الجراح
قرب الورم من الاعصاب او الاوردة المخية المهمة

مضاعفات العلاج الجراحى

نقص افراز هرمونات الغدة النخامية و يحدث فى حوالى 30 بالمائة من الجراحات
ارتجاع ( تجدد نمو الورم ) الورم و يحدث فى حوالى 10 بالمائة من الحالات
بعض الاورام لا يمكن استئصالها بالكامل و ذلك لقربها من الاعصاب او الاوردة المخية الهامة

العلاج الدوائى

السوماتوستاتين و امثاله

الاوكتريوتايد و يعطى فى صورة حقن كل 4 اسابيع
او اللانريوتايد و يعطى فى صورة حقن كل 4 اسابيع

التكلفة الشهرية تعد بالالاف

نسبة النجاح على مدار 9 سنوات من العلاج تبلغ حوالى 80 بالمائة

يستخدم العلاج الدوائى فى حالة عدم نجاح الجراحة فى استئصال الورم بالكامل

او بعد استخدام العلاج الاشعاعى و ذلك لبطء مفعول العلاج الاشعاعى ربما لبضع سنوات

او رفض المريض للعلاج الجراحى

او الحالات التى لا تصلح حالتها الصحية العامة باجراء اى جراحات

او الاورام الكبيرة الحجم فى حالة عدم وجود ضغط على العصب البصرى

الاعراض الجانبية

اسهال و غثيان و مغص و لكن عادة ما تتحسن هذه الاعراض فى خلال من 8 الى 10 اسابيع

خمس المرضى قد يصابون بحصوات بالحوصلة المرارية فى خلال 18 شهرا من العلاج

بيجفيسومانت

و يقوم بقفل مستقبلات هرمون النمو و بذلك يمنع هرمون النمو من الاتحاد بالمستقبلات و بذلك يمنع ظهور اثار زيادة مستويات هرمون النمو

يستخدم فى المرضى التى لا تستجيب او لا تتحمل الاعراض الجانبية للعلاج بالسوماتوستاتين او امثاله

فعال فى حوالى 90 بالمائة من المرضى

لكنه يحتاج الى الحقن بشكل يومى و كذلك بتكلفة باهظة

لان هذا الدواء لا يؤثر بشكل مباشر على اورام هرمون النمو و انما على مستقبلات الهرمون فيصاحب استخدام هذا الدواء ارتفاع شديد بمستويات هرمون النمو قد يصل الى 75 بالمائة من مستويات ما قبل العلاج

و لذلك يقيم نجاح هذا العلاج بقياس معامل النمو – 1 و ليس بقياس هرمون النمو

منشطات مستقبلات الدوبامين

استخدام الادوية الاحدث فى هذه المجموعة (دوستينكس) اظهر تحسنا جزئيا بالذات فى الاورام التى تفرز كلا من هرمونى اللبن و النمو و كذلك عند استخدامها فى نفس الوقت مع السوماتوستاتين

و يمكن لهذه الادوية ان تحسن من مفعول السوماتوستاتين فى حالة الوصول الى الجرعات القصوى منه دون الوصول لنتائج مرضية

كيفية تقييم نتائج العلاج

تقيم نتائج العلاج عن طريق