متلازمة او مرض كوشينج

متلازمة او مرض كوشينج

تعريف :و هى مجموعة من الاعراض و العلامات المرضية المصاحبة لزيادة هرمون الكورتيزول بالجسم

الانواع: 

الزيادة الداخلية: و هى زيادة افراز هرمون الكورتيزول من الجسم و هى ما سنتناوله بالتفصيل فى هذه المقالة

الزيادة الخارجية: و هى الناتجة عن تناول كميات كبيرة لفترة طويلة من الكورتيزون عن طريق الاقراص او الحقن او الشراب او الكريمات و المراهم و هو السبب الاكثر شيوعا لهذه المتلازمة و ذلك لكثرة استخدام الكورتيزون كعلاج لامراض الالتهابات المزمنة و امراض المناعة الذاتية و الحساسية و فى هذه الحالة يكون العلاج عن طريق وقف الادوية المحتوية على كورتيزون اذا كان المريض لا يحتاجه او استبداله بغيره من مضادات الالتهاب او الحساسية

تنظيم افراز الكورتيزول بالجسم

يفرز هرمون الكورتيزول بالجسم من الغدة الكظرية ( القشرة الخارجية ) و هو يختص بتنظيم الايض و مستوى السكر بالدم و مواجهة الاجهادات النفسية و البدنية و ينظم افراز الكورتيزول الغدة النخامية عن طريق افراز هرمون المنشط للكظر 

الاعراض و العلامات المرضية:

1.      السمنة البطنية او المركزية: و هى اكثر العلامات المرضية شيوعا فى المرض حيث تصيب حوالى 95% من المرضى

2.      وجه القمر: و يقصد بها امتلاء الوجه و استدارته نتيجة تكدس الدهون بمنطقة الوجه

3.      السنام الظهري: و يحدث نتيجة تكدس الدهون بالجهة الخلفية لاسفل الرقبة

4.      ضمور و ترقق الجلد: حيث يصبح الجلد شديد الرقة و شفاف و مجعد

5.      حمرة الوجنتين: نتيجة رقة و شفافية الجلد من جهة و زيادة كرات الدم الحمراء نتيجة ةيادة هرمون الكورتيزول من جهة و كذلك تمدد الاوعية الدموية بالجلد من جهة ثالثة

6.      تمزق انسجة ما تحت الجلد: حيث تظهر شقوق بالجلد باللون الاحمر لنفس اسباب حمرة الوجنتين و تزداد اتساعا بحيث يصل عرض الشقوق الى اكثر من نصف بوصة و هى من اكثر العلامات المرضية المميزة لهذا المرض

7.      علامات زيادة هرمون الذكورة : مثل الشعرانية او زيادة الشعر الذكورى عند النساء او طهور حبوب الشباب او تذكير النساء ( صلع فروة الراس و تغلظ الصوت او تضخم البظر)

8.      ظهور جلد داكن اللون ببعض مناطق الجسم: و يحدث فى حالات زيادة افراز هرمون المنشط للكظر و الذى ينشط خلايا الجلد  لانتاج مادة الميلانين المسئولة عن لون الجلد

9.      كثرة ظهور كدمات بالجسم و تاخر التئام الجروح: نتيجة المفعول المضاد للالتهاب لهرمون الكورتيزول

10.  كثرة الاصابة بالامراض المعدية: نتيجة المفعول المثبط لجهاز المناعة لهرمون الكوتيزول

11.  ضعف عضلات الجسم: حيث يشكو المريض من صعوبة صعود رجات السلم او صعوبة تصفيف الشعر نتيجة لضعف عضلات الفخذ و الذراع

12.  ارتفاع ضغط الدم

13.  ارتفاع السكر بالدم

14.  هشاشة العظام فى سن مبكر

15.  قصر القامة فى الاطفال: حيث يعتبر اجتماع كلا من قصر القامة و السمنة فى الاطفال احد الاسباب لقياس هرمون الكورتيزول

16.  الاكتئاب او الذهان

الاسباب:

    زيادة افراز هرمون المنشط للكظر نتيجة ورم حميد بالغدة النخامية حيث يؤدى ذلك الى زيادة افراز هرمون الكورتيزول من الغدة الكظرية و تمثل حوالى 70% من الحالات 

   زيادة افراز هرمون المنشط للكظر نتيجة ورم خبيث بالجسم فى اغلب الاحيان اورام الرئتين حيث تكتسب الاورام الخبيثة القدرة على افراز هرمونات لا تستطيع خلايا الرئة الطبيعية افرازها و تمثل حوالى 5% من الحالات

زيادة افراز هرمون الكورتيزول نتيجة ورم حميد او خبيث بالغدة الكظرية و فى هذه الحالات تكون الغدة النخامية طبيعية و بالتالى كرد فعل طبيعى يكون مستوى هرمون المنشط للكظر منعدما او منخفضا حيث لا يكون هناك حاجة لافراز المنشط للكظر فى ظل حالة زيادة افراز هرمون الكورتيزول و تمثل حوالى  25% من الحالات

التشخيص:

1.      قياس هرمون الكورتيزول فى البول بعد تجميعه لمدة 24 ساعة فاذا كان زائدا تاكد التشخيص

2.      اختبار التثبيط:

a.       و ذلك باعطاء المريض جرعة من احد مركبات الكورتيزون الصناعية ثم قياس مستوى الكورتيزول بالدم

b.      فى الاحوال الطبيعية: يتوقف انتاج الجسم للكورتيزول كرد فعل طبيعى لحماية الجسم من اثار  زيادة الكورتيزون بالجسم و بالتالى يكون مستوى الكورتيزول المقاس بالدم منخفضا

c.       اما فى حالة المرض: يستمر الورم (نخامية او كظرية او رئوى) فى افراز الكورتيزل و بالتالي يكون مستوى الكورتيزول مرتفعا حتى بعد التثبيط

d.      فاذا كان كلا من الاختبارين ايجابيا تاكدنا من وجود مرض كوشينج

3.      ثم يطلب اختبار المنشط للكظرية

a.       اذا كان المنشط للكظرية اقل من 10: كان السبب ورم حميد او خبيث بالغدة الكظرية

b.      اما اذا كان اكثر من 10:  كان السبب اما ورم حميد بالغدة النخامية او ورم خبيث بالجسم

c.       من اجل التفريق بين الاحتمالين نطلب:

d.      اشعة رنين مغناطيسى على الغدة النخامية: لتشخيص الاورام الحميدة بالغدة النخامية

e.       قياس المنشط للكظر باوردة الغدة النخامية: عن طريق قسطرة اوردة المخ و ذلك فى حالة ان يكون السبب ورم حميد بالغدة النخامية و لكن حجمه اصغر من ان يظهر باشعة الرنين

4.      اشعة مقطعية على الغدة الكظرية اذا كان المنشط للكظرية اقل من 10

العلاج:

1.      العلاج الجراحى: و هو العلاج الامثل و يتمثل فى استئصال اورام الغدة النخامية او الكظرية المسببة لزيادة هرمون الكوتيزول

2.      العلاج الدوائى: و يستخدم فى حالات

a.       وجود مانع طبى لاجراء جراحة استئصال الورم المسبب للمرض او وجود استحالة لاستئصال  الورم المسبب بالكامل نظرا لتشعبه او قربه من مراكز مهمة بالمخ

b.      فى حالة ارتجاع الورم بعد استئصاله

من اهم عيوب العلاج الدوائى التكلفة الباهظة او كثرة الاعراض الجانبية لمعظم الادوية المستخدمة

كثرة او فرط الشعر الذكورى لدى النساء

كثرة او فرط الشعر الذكورى لدى النساء

قبل البدء بتعريف كثرة الشعر عند النساء يجب التعرف اولا على انواع شعر الجسم لدى النساء حيث يوجد نوعان للشعر بالجسم:

الشعر الزغبى :  و هو يشبه الشعر الذى يغطى جسم الاطفال حديثة الولادة و الذى يفقده الطفل حديث الولادة فى الاسابيع الاولى من عمره و يتميز بانه رفيع و ناعم و عديم او خفيف اللون و تسمى الزيادة او الافراط من هذا النوع من الشعر الشعرانية او فرط الاشعار.

الشعر الانتهائى او الذكورى : و يتميز هذا الشعر بانه سميك و خشن و غامق اللون و هو المقصود فى عنوان المقالة. الطبيعى ان النساء لا يظهر فى جسمها الشعر الذكورى الا فى الابط و العانة و لذلك يعد ظهور الشعر الذكورى بجسم المراة عدا هاتين المنطقتين علامة مرضية.

تقيم شدة زيادة الشعر الذكورى عند النساء بما يسمى مقياس فريمان جالاوى و هو يقسم الجسم الى 9 مناطق هى :

 الصدر و اعلى البطن و اسفله و اعلى الظهر و اسفله و العضد و الفخذ و الوجه و الذقن

 و فى كل منطقة تقيم شدة الفرط من صفر ( لا يوجد شعر ذكورى ) وصولا الى 4 ( اذا كانت كثافة و توزيع الشعر مماثل للرجال).

فاذا كان مجموع كل المناطق 8 فاكثر اعتبرت المراة تعانى من زيادة مرضية  للشعر الذكورى اما اذا كان المجموع 15 فاكثر اعتبرت زيادة شديدة.

المراحل الطبيعية لنمو الشعر

مرحلة نمو الشعرة: و هى المرحلة التى تعمل فيها بصيلة الشعرة على نمو الشعرة و يختلف طول هذه المرحلة حسب موقع الشعرة ففى فروة الراس تتراوح من 2-7 سنوات و فى الذقن سنة واحدة و فى الذراع و الفخذ من 3-4 شهور و فى الاصابع شهرين فقط و يمثل الشعر الذى يمر بهذه المرحلة غالبية شعر الجسم حيث يمثل حوالى 85-90 فى المائة من الشعر.

مرحلة توقف النمو اوانفصال الشعرة عن البصيلة: و هى مرحلة قصيرة الوقت تسغرق اسبوع او اثنين و فيها ينفصل جسم الشعرة عن البصيلة فتتوقف عن النمو و تموت و يمثل الشعر فى هذه المرحلة اقل من 2 فى المائة من شعر الجسم.

المرحلة الانتقالية: و فيها تتوقف بصيلة الشعر عن العمل لمدة شهور و يمثل الشعر فى هذه المرحلة من 10-15 فى المائة من شعر الجسم.

 طرد الشعرة القديمة: و يتم فيه طرد الشعرة القديمة و يتزامن مع بداية مرحلة نمو لشعرة جديدة .

هرمونات الذكورة عند النساء

تستوستيرون: و يفرز من خلايا المبيضين و يعمل كمصدر لهرمون الانوثة الاستروجين حيث يتم تحويله بانزيم الاروماتيز

DHEAS : و يفرز من الغدة الكظرية عند بداية البلوغ و هو المسئول عن ظهور شعر الابط و العانة فى الجنسين كاحد العلامات المبكرة للبلوغ.

اسباب زيادة الشعر الذكورى عند النساء

كثرة الشعر مجهولة السبب: و تمثل حوالى 10% من الحالات و هى حالة غير مرضية و تنشا نتيجة الانتاج المحلى ( داخل بصيلة الشعر) لهرمون ذكورة عالى النشاط او فرط حساسية بصيلات الشعر لهرمونات الذكورة بالرغم من كون هرمون الذكورة فى الدم فى مستواه الطبيعى و قبل تشخيص هذة الحالة يجب اولا التاكد من ان مستوى هرمونات الذكورة بالدم غير مرتفع و من انتظام التبويض كما يجب استبعاد كل الاسباب الاخرى و التى سنقوم بعرضها

تكيس المبيضين: و هو اهم السباب على الاطلاق حيث يمثل حوالى 70% من الحالات و هو اضطراب متعدد الاوجه بوظيفة المبيضين ينتج عنه نمو عدد كبير من البويضات بالمبيضين دون بلوغ ايها مرحلة التبويض مما يؤدى الى ظهور المبيضين فى الموجات فوق الصوتية تحتوى على عدد كبير (12 او اكثر) من الاكياس اقل من 10 مليمتر فى الحجم مما يؤدى الى

• تاخر او توقف التبويض الامر الذى يؤدى الى اضطراب او توقف الطمث (الدورة الشهرية)
• زيادة افراز هرمون الذكورة من المبيضين الامر الذى يؤدى لزيادة الشعر الذكورى او ظهور حبوب الشباب بكثرة
• تاخر او عدم حدوث حمل
• مقاومة او قلة كفاءة وظيفة الانسولين بالجسم الامر الذى يجعل مرضى تكيس المبيضين اكثر عرضة لامراض البول السكرى و ارتفاع ضغط الدم و ارتفاع الدهون بالدم و امراض القلب

و لكى يتم تشخيص مرض تكيس المبيضين يجب توفر شرطين من ال 3 شروط التالية

1. ظهور تكيس بالمبيضين بفحص الموجات فوق الصوتية على النحو السابق ذكره
2. زيادة هرمونات الذكورة بالدم او ظهور اثار زيادته على المريضة
3. اضطراب التبويض مثل تاخر او انقطاع الطمث

تضخم الكظر الغير تقليدى: و هو يمثل فقط حوالى 3% من الحالات

و يحدث نتيجة نقص خلقى لاحد الانزيمات اللازمة للغدة الكظرية لانتاج هرمون الكورتيزول فيقل مستواه. كرد فعل طبيعى تزيد الغدة النخامية من افراز الهرمون المنشط للكظر ACTH و الذى يؤدى الى لتضخم الغدة الكظرية و زيادة انتاج المركبات الوسطية السابقة لخطوة انتاج الكورتيزول و من ضمنها هرمونات الذكورة و هكذا يرتفع مستوى هرمونات الذكورة بالدم

و لتشخيص هذه الحالة يجب قياس مستوى 17 OH P  و هو احد المركبات الوسطية التى يزيد انتاجها من الكظر فى هذا المرض

اورام المبيضين او الغدة الكظرية المنتجة لهرمون الذكورة: و هى السبب فى حوالى 1% من الحالات

و تتميز عادة هذه الحالات ب

• الظهور المفاجئ للشعر الذكورى
• التطور السريع
• و بدرجة شديدة (اكثر من 15 على مقياس فريمان جالوى)
• و قد يكون الشعر الذكورى مصاحب بعلامات تذكير مثل خشونة الصوت و انحسار شعر فروة الراس (صلع ذكورى) و تضخم البظر
• و الارتفاع الشديد لهرمونات الذكورة

Testosterone > 200ng/dl

DHEAS > 7000ng/dl

اسباب نادرة الحدوث: و تمثل فى مجملها ما يقل عن 1% من الحالات

مثل

 مرض العملقة و مرض كوشينج و زيادة هرمون اللبن و بعض الادوية

العلاج: و يمكن تقسيم العلاج الى

العلاج التجميلى: و يشمل الحلاقة و الشمع و الات نزع الشعر و تعتبر حلولا تقليدية و شائعة و قديمة

وصولا الى التحليل الكهربائى او ازالة الشعر بالليزر

العلاج الدوائى:

ايفلورنيثين : و هو كريم للعلاج الموضعى لزيادة الشعر الذكورى بمنطقة الوجه و هو يوقف دورة حياة الشعرة و هو فعال فى حوالى 70% من الحالات و هو من العلاجات المكلفة و غير مصرح باستخدامه باجزاء اخرى بالجسم و ذلك لتقليل فرصة حدوث الاعراض الجانبية عن طريق امتصاصه من خلال الجلد

حبوب منع الحمل: و هى تقلل افراز هرمونات الذكورة من المبيضين عن طريق تقليل افراز الهرمونات المحفزة لنشاط المبيضين من الغدة النخامية كما انها تحقق هدفان ثانويان و هما تنظيم الطمث (الدورة الشهرية) ومنع الحمل حيث يجب منع حدوث الحمل اثناء تناول الادوية المضادة لهرمون الذكورة حتى لا تتسبب هذه الادوية فى التاثير على تحديد الهوية الجنسية فى الاجنة الذكور و هى فعالة فى حوالى من 60-100% من الحالات

مضادات هرمون الذكورة : و تعتبر الادوية الاكثر فاعلية فى علاج الشعر الذكورى عند النساء و تشمل بالترتيب من حيث الاكثر الى الاقل فاعلية سيبروترون و سبيرونولاكتون و فيناستيرايد و عند استخدام هذه الادوية منفردة فقد تسبب عدم انتظام او انقطاع الطمث او تانيث الاجنة الذكور فى حالة حدوث حمل و لذلك ينصح دائما باستخدام هذه الادوية مع حبوب منع الحمل لتفادى هذان الاثران او منع الحمل باى طريقة اخرى فى حالة وجود مانع طبى لاستخدام حبوب منع الحمل.

ديكسا ميثازون : و تستخدم فقط فى حالات نشاط الكظر الغير تقليدى لتقليل افراز هرمونات الذكورة من الغدة الكظرية و هى تضمن دوام التحسن فى ظهور الشعر الذكورى حتى بعد توقف استخدام مضادات الذكورة او اقراص منع الحمل.

العلاج الجراحى : 

فى حالات اورام المبيضين او الكظر او مرض كوشينج او مرض العملقة.